Medicina de familie: prevenție, monitorizarea cronicilor, rechemări

Pagina Medicina de familie: prevenție (meniul Clinic, adresa /mf/preventie, dreptul mf.vizualizare; titlul pe ecran: Prevenție, cronici și rechemări) arată pentru fiecare pacient de pe listă ce prevenție i se cuvine acum, ce e făcut, ce e de făcut și ce e restant, bolnavii cronici cu monitorizarea scadentă, rechemările și contorul de performanță. Rechemările, sarcinile și screeningurile făcute în altă parte se scriu cu dreptul mf.rechemari (rolurile Medic de familie și Asistent medical de familie).

Sus se aleg Luna și Medic (lista) (lista lui de pacienți; toți = tot cabinetul). Butoanele Consultații MF și Reguli duc la consultații și la Nomenclatoare MF.

De unde știe Nexus ce i se cuvine pacientului

Regulile nu sunt scrise în program: stau în fila Reguli de prevenție (vârste, intervale, screening) din Nomenclatoare MF, cu perioada de valabilitate, și se schimbă cu versiunea Nexus când se schimbă ordinul. Pentru fiecare pacient, Nexus ia:

• vârsta și genul din fișă (fără data nașterii, prevenția nu se poate socoti);
• consultațiile MF cu codurile serviciilor (ex. B1.2.3.2 = prevenția adultului 40+): un cod consemnat e dovada că prevenția s-a făcut;
• formularele riscograma și chestionarul de autism (mai jos);
• sarcina în evidență, dacă e;
• diagnosticele CIM-10 și ultima riscogramă, pentru risc și pentru monitorizare;
• ce s-a notat „făcut în altă parte” (mamografia la spital, testul FIT la laborator).

Fiecare element are o stare:

Pachetele

Vârstele și intervalele sunt verificate pe normele în vigoare (Normele 1857/441/2023, anexa 1, B 1.2 și anexa 2B; Ordinul 2339/2015/2025 pentru screening). Ferestrele („până la restant”) sunt alese de Nexus; valorile încă marcate de verificat în Nomenclatoare MF (de exemplu intervalul de 5 ani al screeningului de col uterin, care e în metodologia programului, nu în norme) au nota rândului.

Când pacientul trece pragul de vârstă la exact ziua de naștere (18, 40 de ani), regula nouă începe în ziua aceea; la 4 ani, consultația anuală a copilului e „de făcut” în anul în care împlinește 4 ani, fără să fie restantă pentru anul dinainte.

Riscul de diabet și de boală de rinichi

Normele (B 1.2.8–1.2.9) spun „supraponderali/obezi şi/sau” cu factori de risc, fără praguri. Pacientul e „la risc de diabet” (dacă nu are deja diabet) când are scorul FINDRISC de cel puțin 12 în riscogramă, glicemie modificată / prediabet (R73), diabet gestațional în antecedente, e supraponderal / obez (IMC ≥ 25), hipertensiune (diagnostic sau TA ≥ 140 / 90 în riscogramă), dislipidemie, boală cardiovasculară sau diabet la rude de gradul I. E „la risc de boală cronică de rinichi” (dacă nu o are deja) cu diabet, hipertensiune, boală cardiovasculară, supraponderal / obezitate sau boală de rinichi în familie. Motivele apar în fila Pacient. Pragurile (FINDRISC 12, IMC 25, TA 140 / 90) sunt alegeri clinice, nu sunt în norme: stau în Nomenclatoare MF, fila Limite și termene, și le poate schimba administratorul, cu motiv.

Riscograma și chestionarul de autism

Sunt formulare clinice gata făcute, în categoria „Medicina de familie”, care se completează din fișa consultului (panoul Formulare clinice) sau din fișa pacientului:

• Riscograma adultului: datele care se transmit cu serviciul 40+ (TA, greutate, înălțime, IMC, istoricul familial de deces prematur cardiovascular și de boli ale lipidelor, statusul de fumător), factorii de risc pe vârstă și sex și cele 8 întrebări FINDRISC. Scorul formularului este scorul FINDRISC (0–26): sub 7 risc scăzut, 7–11 ușor crescut, 12–14 moderat, 15–20 ridicat, peste 20 foarte ridicat.
• Chestionarul de depistare a tulburării de spectru autist: cel din normele CNAS (anexa 2B), la 12, 15 și 18 luni și la 2 și 3 ani. Medicul notează, pentru fiecare dintre cele 9 întrebări pentru părinte, răspunsul cel mai apropiat de comportamentul copilului (Da / Nu / Uneori, 0–2 puncte, după anexă; întrebarea 7 se înlocuiește la 24 de luni cu „Folosește cuvântul «mama» când vă strigă?”), apoi cele 3 observații ale medicului (Da = 1 punct). Scorul maxim e 21: 0–6 risc minim și 7–9 risc mediu (pentru amândouă reevaluare peste 3 luni, ca în anexă), 10–21 risc sever (trimitere la psihiatrie pediatrică / neuropsihiatrie pediatrică). Chestionarul după M-CHAT-R și varianta cu textele vechi din versiunile de lucru s-au înlocuit (dacă nu aveau completări).

Scorul și interpretarea le calculează Nexus la salvare; rezultatul rămâne pe consult.

Consultația de prevenție

O consultație MF de tip prevenție salvată fără coduri de servicii primește automat codurile prevenției cuvenite pacientului în ziua consultației (ex. B1.2.3.2 la un adult de 50 de ani, B1.2.2-S la o gravidă). Fila Pacient arată dinainte codurile care se vor pune. Codurile scrise de mână rămân cum sunt.

Filele paginii

• De făcut luna aceasta: lista cabinetului (sau a medicului) cu elementele de făcut, restante și cele care devin scadente în lună (coloanele Pacient, Vârsta, Prevenția, Starea, De la, Până la, Ultima, Rechemat); un clic pe nume deschide fila Pacient. Pentru luna curentă starea e cea de azi; pentru altă lună, cea din ultima zi a lunii. Bifa numai restantele restrânge lista.
• Monitorizare cronici: bolnavii cu HTA, dislipidemie, diabet tip 2, boală cronică de rinichi, astm sau BPOC. Fazele: fără evaluare inițială; evaluare inițială (cod B1.1.4.1, până la 3 consultații în cel mult 3 luni); monitorizare (cod B1.1.4.2, 2 consultații în cel mult 3 luni); între monitorizări (următoarea la 6 luni după a doua consultație). Prima monitorizare e scadentă imediat după evaluare; restantă = trecută fereastra de 3 luni fără consultație. Coloanele: Pacient, Bolile, Faza, Starea, De la, Până la, Ultima, Ce urmează, Rechemat. Bifa toți cronicii, nu numai cei scadenți arată și pe cei fără nimic scadent.
• Rechemări: vezi mai jos.
• Sarcini: sarcinile în evidență (Pacienta, DUM, Săptămâna, Data probabilă a nașterii, Luată în evidență), cu linkul prevenția pacientei; o sarcină nouă se adaugă din fila Pacient.
• Pacient: caută pacientul în Pacient (nume / CNP) (minim 3 caractere), alege-l din Găsiți și vezi toate elementele lui (Prevenția, Intervalul, Starea, De la, Până la, Ultima, Cod propus), riscul, ultimul FINDRISC, monitorizarea și codurile propuse. Tot aici:
  • Făcut în altă parte: alegi Regula (ex. „Screening mamar: mamografia”), Data și Unde / rezultatul, apoi Notează; regula trece pe „făcut” până la intervalul următor. Notarea greșită se șterge cu șterge.
  • Sarcina (numai la paciente): Data ultimei menstruații (obligatorie), Data probabilă a nașterii (implicit +280 de zile), Luată în evidență, Nașterea (de la ea curge lăuzia) sau Încheiată altfel la, cu Motivul încheierii; butonul Adaugă sarcina / Salvează sarcina. O pacientă are o singură sarcină în evidență.
• Performanță: vezi mai jos.

Rechemări

Fila Rechemări (panoul De rechemat în luna aleasă) adună pe cine trebuie chemat la cabinet: prevenția scadentă sau restantă, monitorizarea cronicilor, vaccinurile scadente (vin din modulul vaccinărilor, când e instalat) și rețetele cronice al căror tratament se termină (aceleași ca în Rețete → De reînnoit). Cei rechemați deja pentru aceeași scadență (cu cel mult 60 de zile înainte) nu mai apar, decât cu bifa și cei deja rechemați. Filtrul Motivul: toate, Prevenție, Monitorizare cronici, Vaccin, Rețetă cronică. Coloanele: Pacient, Telefon, Motivul, Ce, Scadent, Canale propuse, Rechemat.

Bifezi pacienții (bifa din antet îi alege pe toți) și apeși Recheamă (n). Canalele:

Canalele propuse vin din setările Rechemări: prevenție, Rechemări: monitorizare cronici, Rechemări: vaccinuri și Rechemări: rețete cronice (Sistem → Clinic și paraclinic → Medicina de familie; valori sms, email, portal, tiparit, separate prin virgulă; implicit portal, iar la vaccinuri portal, SMS; oprit scoate motivul din listă). Le poți schimba la fiecare rechemare: lângă Canale: debifezi cele propuse și alegi SMS, e-mail, portal, tipărit sau telefon. Costul SMS-urilor e al cabinetului.

În orele de liniște ale notificărilor portalului (implicit 21:00–08:00), SMS-ul și e-mailul nu pleacă: rechemarea se notează, cu motivul în observații, și se poate face din nou dimineața. Tot în observații apare ce n-a plecat și de ce (fără telefon, refuz, server de e-mail nesetat).

Lista Rechemările lunii (Data, Pacient, Motivul, Ce, Canale, Observații, De) arată cine, când, pe ce canale și ce observații; o rechemare făcută din greșeală se anulează (rândul apare tăiat, elementul revine în lista de rechemat).

Performanță

Fila Performanță arată Contorul de performanță al anului:

• acoperirea listei cu prevenție: pe grupe (copii 0–17 ani, adulți 18–39, adulți 40+), câți pacienți de pe listă au prevenția grupei consemnată în an și procentul (coloanele Grupa, Pe listă, Cu prevenția făcută în an, Procent; indicatorii de contractare);
• plata pe performanță: câte persoane au riscograma completată la 40 de ani sau peste și câți copii au chestionarul de autism, în an, cu treapta atinsă (de la 1.000 de persoane 14.000 de lei, 800–999 persoane 9.600 de lei, 600–799 persoane 6.000 de lei; Normele 1857/441/2023, anexa 2, art. 11 alin. (3), ajustate proporțional cu fondul de 1 %) și cât mai lipsește până la următoarea.

Riscogramele și chestionarele se numără din formularele completate în Nexus; plata se face după cele transmise în SIUI prin raportarea MF.

Lista de pacienți

Lista medicului este lista de capitație (înscrișii la data aleasă). Numai când cabinetul nu are niciun medic MF pe lista de capitație, Nexus folosește lista de rezervă: pacienții cu o consultație MF a medicului în ultimele 24 de luni (fără cei consemnați „neînscris”), pacientele cu sarcină în evidență și pacienții care îl au ca medic curant în fișă. Pagina spune de fiecare dată ce listă s-a folosit („lista de capitație” sau „lista de rezervă: …”).

Asistentul

Asistentul răspunde (numai citire, pe lista medicului legat de cont sau a cabinetului) la: „ce pacienți au prevenția restantă”, „câți cronici am de monitorizat luna asta”, „pe cine am de rechemat luna asta”.